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DSM-5 水平1 症状自评量表(成人版)
成人自我报告版
成人知情者版
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来访者姓名:
您与来访者关系:
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每周相处时间:
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小时/周
评估日期:
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I. 抑郁相关症状
*
1. 做事情没有兴趣或没有愉悦感?
无
轻微
轻度
中度
重度
2. 感到低落,抑郁或无望?
无
轻微
轻度
中度
重度
II. 愤怒相关症状
*
3. 比平时更易感到烦躁、不满或愤怒?
无
轻微
轻度
中度
重度
III. 躁狂相关症状
*
4. 睡的比平常少,但仍很有精力?
无
轻微
轻度
中度
重度
5. 比平常启动更多的项目或比平常做更多冒险的事情?
无
轻微
轻度
中度
重度
IV. 焦虑相关症状
*
6. 感到紧张、焦虑、害怕、担忧或惴惴不安?
无
轻微
轻度
中度
重度
7. 感到恐慌或害怕?
无
轻微
轻度
中度
重度
8. 避免使你(来访者)焦虑的情境?
无
轻微
轻度
中度
重度
V. 躯体相关症状
*
9. 不明原因的疼痛(如头、背、关节、腹部、腿部)?
无
轻微
轻度
中度
重度
10. 感到自己(来访者)的疾病没有得到足够的重视?
无
轻微
轻度
中度
重度
VI. 自伤风险相关
*
11. 有真的想去伤害自己(来访者)的想法吗?
无
轻微
轻度
中度
重度
VII. 精神病性相关症状
*
12. 听到别人听不到的东西,比如周围没人的时候听到有人说话?
无
轻微
轻度
中度
重度
13. 感觉有人能够听到自己(来访者)的想法,或者自己(来访者)可以听到别人在想什么?
无
轻微
轻度
中度
重度
VIII. 睡眠相关症状
*
14. 总的来说,睡眠问题影响了你的(来访者的)睡眠质量?
无
轻微
轻度
中度
重度
IX. 认知相关症状
*
15. 记忆问题(如学习新信息)或定位问题(如找到回家的路)?
无
轻微
轻度
中度
重度
X. 强迫相关症状
*
16. 不愉快的想法、冲动或图像重复地进入你的(来访者的)脑海?
无
轻微
轻度
中度
重度
17. 感到被驱使着去一遍遍地进行某些行为或者心理活动?
无
轻微
轻度
中度
重度
XI. 解离相关症状
*
18. 你(来访者)会感觉与自己、自己的身体、周遭环境、记忆相疏离或有距离吗?
无
轻微
轻度
中度
重度
XII. 身份认同相关症状
*
19. 不知道真实的自己(来访者)是谁,也不知道自己(来访者)想从生活中获得什么?
无
轻微
轻度
中度
重度
20. 感觉跟他人不亲近,或不享受与他人之间的关系?
无
轻微
轻度
中度
重度
XIII. 物质使用相关症状
*
21. 在一天之内至少4次饮用任何种类的酒精饮料?
无
轻微
轻度
中度
重度
22. 吸任何香烟、雪茄、烟斗或使用鼻烟或咀嚼烟草?
无
轻微
轻度
中度
重度
23. 私自使用任何下列药物(无处方/超剂量/超期使用):止痛药(如维柯丁)、兴奋剂(如利他林或阿德拉)、镇静剂(如安眠药或安定)、毒品(大麻、可卡因、摇头丸、LSD、海洛因、吸入剂如强力胶、甲基苯丙胺等)?
无
轻微
轻度
中度
重度
注:强力胶是一种毒品,非生活中常见的固体或液体胶。
生成评估结果
DSM-5 水平1 症状自评结果
⚠️ 重要提示:1. 本结果仅为DSM-5水平1症状筛查的初步参考,
不能替代精神科医生/临床心理学家的专业诊断
;2. 若自伤风险(维度VI)得分≥2分,或存在明显精神病性症状(维度VII),请立即联系精神科医疗机构或危机干预热线;3. 非专业人士禁止用于他人评估。
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